コンタクトレンズ診療所 / 検査料改訂
Posted by guideboard on 2007/12/16/Sun
不正を取り締まることができず、金の流れを締めるという政策だが、不正を不正として取り締まるのが本筋であり、検査料を減らしても、不正を働く者は不正の技を編み出すだけだ。
頻回の立ち入り調査、監査で名義貸し、不要検査や過剰請求等を一掃する、という正攻法が何故とれないのか。今回の全国一斉監査は約 100 軒。氷山の一角でしかない。
前回の引き下げ改定で、最も影響を受けたのは小規模診療所でコンタクトレンズも扱っていた良心的な一般眼科開業医だった。多くの小規模眼科診療所でコンタクトレンズ扱いをあきらめさせられた。
一般眼科診療所でコンタクトレンズの扱いを続けられたのは、建物敷地の余裕があったり、設備投資の余裕があったり、患者数が多く経営規模が大きいところだけだった。
コンタクトレンズだけに限って言えば、一般眼科診療所より、コンタクトレンズ診療所の方が、不正も駆使し、有利に闘える。一般眼科診療所は、ますますコンタクトレンズの扱いを手放し、まともにコンタクトレンズを求めようと思っても、なかなか眼科専門医によるコンタクトレンズ処方までたどり着けない事態になる。
1 – 2 年後には、健全な通常の眼科診療所が、さらにコンタクトレンズの処方を止め、不正を働くコンタクトレンズ診療所は減らないという結果になる恐れが高い。
前記事
コンタクトレンズ診療所 / 不正の温床からアンダーグラウンドへ
以下、参照記事
コンタクトレンズ検査、不正請求防止へ基準厳格化
asahi.com 2007.12.12
コンタクトレンズ（ＣＬ）の購入希望者を主に検査する眼科診療所で、診療報酬の水増し請求が相次いでいることを受け、厚生労働省は１２日、中央社会保険医療協議会（中医協）に、ＣＬの検査料の報酬に格差をつける施設の基準を現行よりも厳しくするなど、不正防止のための診療報酬の改定案を示した。大筋了承され、来年４月から実施される。
厚労省は０６年度に、ＣＬの患者が７割以上を占める診療所を「ＣＬ専門の診療所」とみなして一般の眼科と区別。支払うＣＬ検査料を一般の診療所の約半分とする改定をした。厚労省が昨年末からＣＬ診療所を調査した結果、ＣＬの患者を一般の眼科患者と偽り、診療報酬を水増し請求するなど不正をしていた診療所が６０カ所以上あることがわかった。
このため、改定案ではＣＬ専門診療所とみなす際のＣＬ患者の割合を、現行から「３割以上」に引き下げ、病名を偽った水増し請求を実質的にできないようにした。
また、再診の患者を「初診」と偽った水増し請求も多発しているため、現行では約３倍以上の価格差がある初診時と再診時の検査料を一本化する。
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コンタクト検査、診療報酬を見直し
CB ニュース 2007.12.12
「診療報酬で稼いでコンタクトレンズを安く売るようなことは許しがたい」――。コンタクトレンズ販売店に併設された眼科診療所などで診療報酬の不正請求が横行しているため厚生労働省は12月12日、コンタクトレンズ検査料を2008年度の診療報酬改定で見直す方針を中央社会保険医療協議会（中医協）基本問題小委員会（会長＝土田武史・早稲田大商学部教授）に提示した。診療側の委員などから「善良な眼科医が迷惑するので、診療報酬以外の対応も考えるべき」との意見も出たが、大筋で了承された。
現在、コンタクトレンズの検査をした診療所が受け取る診療報酬（コンタクト検査料）は、コンタクトを初めて使用する人（初回装用者）に対する検査の点数が高く設定されており（387点）、既に使用している人（既装用者）に対する検査の点数は112点になっている（検査料1）。
また、外来患者の70％以上をコンタクト検査の患者が占めると検査料の点数が半分に引き下げられ、初回装用者193点、既装用者56点となる（検査料2）。
| 初回装用者 | 既装用者 | |
|---|---|---|
| コンタクトレンズ検査料 1 | 387 点 | 112 点 |
| コンタクトレンズ検査料 2 | 193 点 | 56 点 |
厚労省が示した見直し案は、検査料1について初回装用者と既装用者の区別をなくして点数を一本化するほか、検査の点数が半分にならない「検査料1の施設基準」を厳格化。コンタクト検査の患者が「70％未満」という要件を「30％未満」とする。
この見直し案によると、コンタクト検査料の点数が一般眼科の半分に引き下げられる診療所の範囲が広がることが予想されるため、全体的に診療報酬が引き下げられることになる。
このほか、検査料1と検査料2に共通の要件として、コンタクト検査を受けた患者が支払う費用について説明する院内ポスターなどの掲示や、受診費用を患者に説明することを新たに求める。
2 コンタクトレンズ検査料 1 の施設基準
次のいずれかに該当していること。
イ コンタクトレンズに係る診療を行う診療科において、初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者のうち、コンタクトレンズに係る検査 ( コンタクトレンズ処方のための眼科的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科的検査 ) を実施した患者の割合が 30% 未満であること。
ロ 眼科診療を専ら担当する常勤の医師 ( 専ら眼科診療を担当した経験を 10 年以上有するものに限る。) が 1 名以上勤務する保険医療機関においては、コンタクトレンズに係る診療を行う診療科において、初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者のうち、コンタクトレンズに係る検査 ( コンタクトレンズ処方のための眼科的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科的検査 ) を実施した患者の割合が 40% 未満であること。
この日、厚労省はコンタクトレンズの不適切な診療報酬の事例を報告。今年1月から3月にかけて実施した個別指導で判明した不正事例をまとめた報告書によると、「医師の資格がない者が検査を行っていた」という医師法違反の事例や、「継続的な診療中であるのに来院の都度、初診として扱い（高い）初診料を算定していた」という事例、70％未満の要件をクリアするために虚偽の病名を付けるという悪質な事例などがあった。
厚労省保険局の阿部重一医療指導監査室長は「不正請求をしている医療機関に対しては指導から監査に切り替えて厳正に対処する。健康保険法以外の法令順守に疑義がある医療機関も多いため、医師法や医療法を所轄する積極的に情報提供して、行政的に厳正に対処したい。詐欺同然の悪質なケースは告発し、1.4倍の返還金も求める」と述べた。
また、同局の原徳壽医療課長は「憶測を含めて言えば、診療報酬で稼いでコンタクトレンズを安く売るようなことは許しがたい」と述べた。
■ 委員の反応
質疑で、診療報酬の支払い側である対馬忠明委員（健康保険組合連合会専務理事）は「ありとあらゆる不正事例があり、強い憤りを感じる」と厳正な対処を求めた。
また、対馬委員は「医療雑誌の求人情報などを見るとコンタクト診療の医師は2,000万、3,000万となっている。コンタクトの診療報酬は前回の改定で厳しくしたので下がると期待したが変わっていない。法令違反をする医師に対して、どのような指導をしているのか」と診療側の委員に投げかけた。
鈴木満委員（日本医師会常任理事）は「この問題は10年以上も前から指摘されている。眼科の専門医の先生方が『看過できない』と懸念して、前回の改定でようやく取り上げられた」と述べ、コンタクトレンズ販売店に併設された眼科診療所と眼科専門の診療所との区別を強調。
「初回の診察に2時間半かかることもある。今回の見直しは緊急避難措置として受け入れるが実態と離れた措置なので、この問題が一掃されたら適正な再評価をお願いしたい」と求めた。
西澤寛俊委員（全日本病院協会会長）は「知人や子どもには『きちんとした眼科で診てもらえ、コンタクトレンズ併設のところには行くな』と言っている。診療報酬とは別の形で対応していただかないと、専門の眼科医が迷惑する」と述べた。
これらの意見には支払い側の松浦稔明委員（香川県坂出市長）も「善良な眼科の医者が迷惑する」と同調。松浦委員は「今回の事例はどろぼう、詐欺、盗人のようなものなので、診療報酬だけでは善良な眼科が衰退する」として、診療報酬以外の対応も求めた。
これに対して、対馬委員は「内情は知っているはずだ。コンタクトの求人のところには、わざわざ『法令順守』と書いてある。ほかの求人には書いていないのに、かっこ書きで『法令順守』とある。今回の問題は、医師としてのモラルが問われることなので、『医師は別ですよね』と割り切らないでいただきたい」と反論した。
西澤委員は「医師だけを甘くという意味ではなく、医師だけを処分しても駄目だという意味だ。医師法などをよく知らないで就職する医師も多い。今後は、医師が法律を理解して行動できるように日本医師会と協力して進めていきたい」と述べた。
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