国民皆保険 13 / 不正資料 4
Posted by guideboard on 2007/10/08/Mon
その他の続報
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1998.12.11
医療費不正請求６０億円 ９７年度厚生省まとめ
厚生省が１１日まとめたところによると、９７年度に返還を求められた医療費の不正請求額は６０億３８４２万円に上がった。８２年に調査を始めて以来２番目の額になる。厚生省によると、不正請求などで監査を受けた医療機関及び薬局は７６施設、医師、薬剤師は１８４人で、このうち、悪質と認定された４４医療機関、４１人の保険医が登録取り消しの処分を受けた。
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鳥取県臨床内科医会
www.shimane.med.or.jp/rinshonaika/tafuken020808.htm
日医FAXニュース（1254号、2002.4．19）からの引用であるが、平成14年4月11日に放送したフジテレビの情報番組に次のような内容があった。
「医療費30兆円の内、医師や病院の不正な請求が9兆円」
「2000年の不正請求は18,000件にのぼる」
「不正請求には罰則が無い」など。
日本医師会は勿論抗議をし、日本医師会の指摘で、厚生労働省保険局も「情報の収集や精査を十分に行い、番組を制作するように求める」文書を同テレビに送った。
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国民会議ニュース 1998年 4 月号
www.mmjp.or.jp/gyoukaku/toron/199804.htm
シリーズ討論
これからの医療保険のあり方について
− 丹羽雄哉・与党医療保険制度改革協議会座長との懇談会 −
与党医療保険制度改革協議会座長 丹羽雄哉
これまでは不正請求については、保険医の取り消し期間が最長が２年で、不正請求の加算金が最高１０％だったのですが、今度これを、期間を５年に延長し、加算金も４０％に引き上げることに与党協で決めました。ただ問題は、率直に申し上げて何十億万枚のレセプトの数がありまして、これをみるのがお医者さんなんです。一般の人は良くわからないのです、現実には。そういうところに限界があるし、重点審査ということでこの病院はおかしいというところで絞られているということがありますし、それから健保組合なんかで削りあっているようなところがあって、それ専門でやっている方もございますようですが、私はもうちょっと機械化をしていかなければいけないと思っております。解釈の違いなんかはありますけれども、不正請求に対しては医師のほうもかなり認識をしだしているのではないか。医師会は不正請求に対してはもう永久追放でもかまわないというぐらいの覚悟であります。ただ、私が５年と決めましたのは、ほかの免許であるとかそういうものに横並びにして、一番厳しいものにしたということでございまして、だんだんそういう方向になってきているのではないかと思います。安田病院なんていうのは、異例中の異例になっているのではないかと思っています。
一番の問題は、こんなことをいってはいけないんですが、実際問題としては、病院ではやりにくいんです。病院は何百人といますから、なんかあるとすぐ、うちの病院でこういうことをやっているという投書がくるそうです、ご心配しなくとも。だから病院においてはだんだん少なくなってきている、なかなか統制が効かないというそうでありますけれども、まだ小さいところに一部あるのではないか。しかし、これも、大分減ってきている。
ただ、数秒間で１つのレセプトをチェックするということで、なかなかこれには限界があるということを聞いております。レセプト審査を行う社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会には１カ月間に９６００万枚のレセプトが届く。ですから、１枚をチェックするのに数秒で目を通すというところに問題があるわけでありまして、このへんをどうやって改革していくか。ただ、医者じゃないとなかなか良くわからないというのも現実のようでありますから、その辺のところも正直申し上げてネックになっております。
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朝日新聞社説 1997.9.6
「医療費の不正請求をなくせ」
今月から、病院や医院の窓口で支払う患者負担が上がった。薬代の一部負担も新たに加わった。「それにしても、患者ばかりが財政赤字のツケを払わされるのはおかしい」と感じている人は多い。
今回の改正のように、医療費が増え続ける構造をそのままにして、目の前の財政赤字を患者負担の引き上げで埋めても、数年後には再び医療保険は赤字となる。保険料や患者負担の引き上げが操り返されるだけだろう。
医療費がむだに膨らみ続ける構造にメスを入れなければ、ほんとうの制度改革にはならない。なかでも許せないのは、医療費の不正請求だ。厚生省は、病院などへの立ち入り調査をする監査の見直しや、診療報酬明細書（レセプト）の審査体制の強化に、本腰を入れて取り組んでもらいたい。
不正請求は方法も金額もさまざまだ。大阪府の安田病院グループは、看護婦の数などをごまかして、院長らが起訴されただけでも、数千万円の診療報酬をだまし取る、病院ぐるみの大がかりな不正をしていた。当の高齢者が８月に亡くなっているのに、９月になっても通院治療の医療費を請求していた医院の例もある。
不正請求をチェックするには、二つの方法がある。一つは監査だ。安田病院グループの場合は都道府県の係官が立ち入り調査をして、保険医療機関の指定を取り消した。ただ、この事件のように刑事罰に相当する不正が明らかな場合には、指導をせずに直ちに監査することもできるが、通常はまず指導をして、それでも改まらない場合に監査をするとされている。
このような手順は、１９５９年に監査を受けた保険医二人が相次いで自殺したことから、厚生省と医師会の間で見直し協議があり、決められた。しかし、問題があれぱ直ちに監査に入れるように、制度を見直す必要がある。
もう一つの方法は、医療機関に医療費を支払う前に行われるレセプト審査だ。各都道府県の支払基金や国保連合会で審査されているが、全国で月に６千万枚ものレセプトが出てくるから、あらかじめ問題のある医療機関をチェックして重点的に審査する方法がとられている。レセプト審査を早く機械化し、基本的なチェックは機械に任せ、人による専門的な審査をもっと効率的で目の行き届いたものにすべきだ。
脱税に重加算税がかけられるように、不正請求にも経済的な罰則を設けることを検討してはどうか。今年夏からレセプト開示が行われ、患者本人が見られるようになったことは、不正請求の歯止めに大きな力になるだろう。負担増によって、患者がレセプトを点倹し、おかしな点を追及することが多くなれぱ、不正請求はもっと少なくなるはずだ。
不正請求を多くの医師や医療機関が日常的にしているわけではない。しかし、一部であれ、不正請求が繰り返されれば、医師と思者の信頼関係は損なわれる。日本医師会会長だった故武見太郎氏は在職時代、「不正請求は医療への国民の信頼を失わせる」として、「故意に不正請求をした場合は医師会を除名する」処置をとるよう都道府県医師会に指示した。身内に厳しい姿勢を、改めて医師会に求めたい。
