国民皆保険 13 / 不正資料 3
Posted by guideboard on 2007/10/08/Mon
9 兆円不正報道の続報。ゲンダイネットより。
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ゲンダイネット
医療費の不正請求は年間３兆円！？ 2005.12.6
馴れ合いの審査機関 2006.12.13
患者がカルテとレセプトをチェックするしかない 2005.12.27
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【医療費Ｇメンが明かす仰天実態】
2005年12月6日 掲載
医療費の不正請求は年間３兆円！？
国民医療費は年間約３０兆円。その中には不正請求もかなり含まれていると考えていい。表面化したものだけでも平成１５年度は６３億円に上り、３８もの医療機関が保険医療を取り消されている。
もちろんこれは氷山の一角で、発覚しない不正請求は何倍にも及ぶはず。実態はつかめないが、「国民医療費の１割程度、約３兆円は不正請求ではないか」と指摘する医療費Ｇメン（指導医療官）もいる。
不正請求の手口もさまざまだ。今年６月には奈良の有名病院で、カルテに記載されない外来診療料を年間６００万円も不正請求していたことがわかった。レセプト（診療報酬請求書）を偽造して、保険医取り消し処分になった歯科医もいる。
最近も北海道の病院が、医師数を水増しするなどして約６億円の介護報酬を不正請求していたとして、元院長らが詐欺罪で送検されている。また、横浜では自由診療で患者から医療費を取りながら、さらに保険請求もするという二重請求をしていた医師が書類送検されている。
不正請求で医療費が増えれば、その分患者や国民に付けが回る。水増し請求や二重請求で余計な医療費を直接払わされるだけではない。医療費が膨れ上がると、患者の自己負担や保険料の値上げにもはね返ってくるのだ。（医療費取材班）
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【医療費Ｇメンが明かす仰天実態】
2005年12月13日 掲載
馴れ合いの審査機関
「不正請求や過剰な医療で無駄に使われる医療費を抑制すれば、患者の負担をもっと減らせるはずだ」
話を聞いた医療費Ｇメン（指導医療官）は全員がこう指摘する。
「しかし実際に発覚する不正請求は、全体のごく一部にすぎません。審査機関はあることはありますが、身内の馴れ合いによる甘いチェックが横行してきたのです」（医療費ＧメンのＡ氏）
審査は健保の場合は社会保険診療報酬支払基金が行っている。この組織は社会保険庁の外郭団体で、厚労省や社会保険庁からの有力な天下り先の一つだ。支払基金は各都道府県に審査委員会を置き、そこの委員がレセプトを一枚一枚チェックすることになっている。不正請求や不適切な治療はここで把握することができる。
このチェック機能がきちんと働いていれば問題ないのだが、実態は問題だらけなのだ。まず、審査委員のメンバーである。審査委員は医療者、保険者（各健保）、公益代表の３者構成になっているが、メンバーのほとんどが医師や歯科医師なのだ。公益代表も医学部の教授だったりする。医療者の代表以外は医師でなくともかまわないのに、実態は３者ではなく“１者”である。
このことが問題となり、医師、歯科医以外のメンバーを入れる動きもあったが、相変わらず医師・歯科医の“１者構成”が続いている。要するに仲間内で仲間の審査をしているのだから、チェックは甘くなる。審査委員も実質的に地域の医師会・歯科医師会の推薦だから、会員に不利な審査がやりにくくなるのは当たり前だろう。
（医療費取材班）
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【医療費Ｇメンが明かす仰天実態】
2005年12月27日 掲載
患者がカルテとレセプトをチェックするしかない
「後を絶たない不正請求は、甘いチェック機能だけでなく、不正請求に対する医療側の罪の意識の低さ、患者や健保など支払う側のお任せ体質によって、ここまで野放しにされてきたといっていいでしょう」
医療費Ｇメン（指導医療官）のＡ氏の言葉だ。
「医科の３割、歯科の５割が不正請求」という調査もあるそうだが、先日、厚生労働省はレセプト（診療報酬請求明細書）請求を２０１０年度からオンライン化する方針だと発表した。これにより不正請求もチェックしやすくなるというのだが、チェック態勢を改めない限り“新たな抜け道”が出てくるはずだ。
不正請求を防ぐには、まず、患者がお任せ体質を変えていくことが重要になる。労組や各健保では「自分たちで不正請求を発見しよう」というキャンペーンを展開している。「病院に行ったら必ず領収書をもらう」「医療費通知と照らし合わせて、疑問があったらレセプトを健保に請求する」といったことを呼びかけ、レセプトをもらいやすくするためにカードも発行している。
前出の医療費ＧメンＡ氏が言う。
「レセプトの請求だけでは効果がありません。医療費請求の元となるカルテがいい加減に作られているとしたら、実際の不正請求をチェックすることは難しい。まずは、個人情報であるカルテを要求することです」
ところが、法律で記録が義務付けられているカルテをまともに書けない医師もいる。現に、関東地方のある県では、「カルテを開示しなければならなくなったが、開示できるようなカルテを書けない医師が多いから、勉強会をしたい」という要望書を県に出し、税金で講習会を開こうとしている医師会さえある。
「患者が自分のものであるカルテを請求していくことで、医療者に目を覚ましてもらうしかありません」（医療費ＧメンＡ氏）というのが実情なのだ。
（医療費取材班）
