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Posted by guideboard on 2007/10/07/Sun
手術中のミスで患者死亡 = 人工呼吸器の装着間違う – 神戸大病院
時事通信 2000.10.22
神戸市中央区の神戸大学医学部付属病院（中村肇院長）で、市内の女性患者（６４）の手術中、医師が人工呼吸装置の呼気と吸気のバルブを間違って補助装置を取り付けたため、女性が酸欠死したことが２２日、分かった。
同病院によると、女性は解離性大動脈瘤（りゅう）破裂のため９月１６日に入院し、人工血管を取り付けた。その後、女性に細菌感染が見られたため、今月２０日夕、人工血管摘出の緊急手術を始めた。
手術中、多量の肺出血が起き、２１日午前零時２５分ごろ、麻酔科の女性医師（３９）が肺内の圧力を上げるピープバルブと呼ばれる補助装置を人工呼吸器に装着。その際、誤って吸気側に付けたため、女性は酸欠状態に陥った。午前２時４０分にミスに気付いたが、女性は同４時半すぎ、死亡した。
［時事通信社 2000年10月22日 20:12 ］
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某所より
先日の麻酔科の事故は、（当初の識者の指摘通り）麻酔科医のミスと患者の死亡の間には直接の因果関係はないと言う事になったみたい。
ま、あの記者会見での発表直後から、疑問の声は多かったけどね。
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呼吸器付け間違いで女性患者死亡 神戸大学病院
2000.10.22(20:22)asahi.com
神戸大学付属病院（神戸市中央区）で２１日未明、人工血管の除去手術を受けた神戸市内の女性（６４）が、呼吸困難を改善するための器具を誤って装着されたために酸欠状態になって死亡した。同病院は２２日、記者会見して、医療ミスを全面的に認めて謝罪した。２１日夜に同病院から事故の届け出を受けた兵庫県警生田署は、担当医らから事情を聴くなど、業務上過失致死の疑いで捜査を始めた。
同病院の説明によると、９月中旬、大動脈りゅう破裂のため女性に人工血管をつける手術をしたが、この血管が細菌に感染していることがわかり、１０月２０日から２１日にかけて摘出手術をした。しかし２１日未明、肺出血によって呼吸困難になったことから、呼気を一部せき止め、肺をふくらませて出血を少なくする「ピープバルブ」という弁を女性の麻酔器（人工呼吸器を内蔵）に取り付けた。この時、麻酔医が呼気側につけるべき弁を、誤って吸気側につけてしまったため、肺に酸素が十分に届かない状態になったという。
執刀医らは２時間以上たってから、弁を間違えて取り付けたことに気付いたが、女性は同日午前４時４０分ごろに死亡した。生田署が同病院で司法解剖したところ、死因は酸欠の可能性が強いことがわかった。
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http://www1.mhlw.go.jp/shingi/s0011/s1122-1_10.html
医療審議会「医療施設機能部会」議事要旨
１．会議の日時及び場所
日時：平成１２年１１月２２日（水）１４：３０〜１７：００
場所：厚生省別館特別第１会議室
２．出席した委員の氏名（五十音順）
出席委員 欠席委員
（委 員） （専門委員） （委 員） （協力委員）
浅田 敏雄 石井 昌三 井形 昭弘 斎藤 毅
木村 靜子 大島 博幸 黒川 清 全田 浩
櫻井 秀也 水野 肇 田中 滋
杉崎盛一郎
（専門委員）
鴨下 重彦
７名 ６名
３．議題
・ 筑波大学附属病院、日本大学医学部附属板橋病院及び神戸大学医学部附属病院の安全管理体制の確保状況等について
４．審議の概要
・ まず、筑波大学附属病院における安全管理体制の確保状況、報道された事故の概要及び対策について、同病院長から説明があり、その後質疑となった。概要は以下のとおり。
（筑波大〔報道された事故の概要について〕）
［検体取り違え事故］
・ ともに肺癌の疑いで入院していた２人の患者の病理組織検体を取り違え、手術が不要な患者に対して肺癌の手術を実施
・ 検査は平成１２年６月２日に実施、７月４日に誤った手術を実施、７月１８日に取り違えを確認
・ 患者の生命に別状はなかった
［オンコビン二重投与事故］
・ 平成１２年８月２１日、抗癌剤オンコビンを投与した医師が投与後「実施済み」のサインを忘れたため、他の医師が二重に投与
・ 患者に特に副作用は見られず
［バンコマイシン過量投与事故］
・ 平成１１年７月１３日から１４日にかけて、０歳児に対して通常の約１０倍量のバンコマイシン（抗生物質）を３度にわたって投与
・ 患児は、この事故が原因で片側手指が壊死し、平成１１年１１月に切断手術を受けた
（筑波大〔事故後の主な対応について〕）
［検体取り違え事故］
・ 検体運搬用の箱を新しく設け、１検査で得られた検体をその箱に入れ検査終了後直ちに病理部受付へ提出することとした
・ ラベル貼付時に記入内容等をダブルチェックすることとした
・ 検体処理途中に他の業務を行うことを禁止した
・ 生検検体の全ての伝票に検体処理者の氏名を記入することとした
［オンコビン二重投与事故］
・ 投与の際には、部屋担当受け持ち看護婦に告げること、施行後のサインは受け持ち看護婦の目前でおこなうこと等を徹底
・ 指示箋に指示内容実行者が直ちにサインすることを厳守することを文書で指示
・ 抗癌剤を病棟から薬剤部に回収するとともに、注射薬の一本渡しの拡大を検討（抗癌剤は既に実施）
［バンコマイシン過量投与事故］
・ 小児内科では、同じ注射薬で２種類以上の容量があるものについては、容量が少ないもののみ病棟に備えること及び点滴の際、チェックリストに従ってチェックすることを再徹底した
（総合的な対策）
・ 各診療グループ長等に、口頭指示の原則禁止、研修医のオーダー内容を指導医が確認すること及び追加オーダー時の看護婦の確認を指示
・ 医療事故防止マニュアルを全職員に配布
・ 事故防止のため、臨床医療管理室を設置
○ バンコマイシン過量投与事故で、県や文部省に届け出るのに時間がかかっているのは何故か。
（筑波大） 当時は医療事故を文部省などに報告するという考え方があまりなかったし、患者の指の変化がどのようになるのか、よくわからなかった。しかし、直ちに副学長には報告、小児内科の中では内部事故調査委員会を開くなど、対応はした。
○ インシデントの報告件数が１年間で１０５件というのは、少なすぎるのではないか。
（筑波大） １１年度までは、やはり意識が低かったと思う。
○ オンコビン二重投与事故で、ミスが明らかになってから家族へ謝罪して説明するのに２週間ぐらいかかっているのは何故か。
（筑波大） 副作用がそれほどないものと主治医たちが判断していたためである。また当時、インシデント報告が外部に漏れるという噂が院内に流れており、それを恐れて遅くなったと関係者は言っている。病院長がこの事故を知ったのも内部告発により、新聞記者がやってきたからである。
○ バンコマイシンは珍しい薬か。
（筑波大） ＭＲＳＡが起きない限りは使わない薬で、指示を出した医師は過去に１回使っただけ、指示箋を書いた医師は初めてであった。また、注射をつくった看護婦も初めてであった。
○ 検体取り違え事故で、例えばバーコードを使用し、必ず貼り付けるということにすれば、名前など書かなくても確実にフォローはできるのではないか。
（筑波大） バーコード方式にするという基本方針は決めているが、そのためにはコンピューターシステムを高度なもの取り替えなければならないので、あと２年ぐらいはかかる。
（事務局） バンコマイシンの事故において、病院全体の対応を最初に行った「９月４日」というのは、今年か、それとも去年か。
（筑波大） 今年の９月４日である。しかし、当時は当時のルールに従って対応はしており、病院の最高決議機関といえる病院運営委員会で診療グループ長に事故を報告、注意を喚起するとともに、レジデントの仕事をダブルチェックするよう指示している。
○ オンコビンの事故は、結果的に患者に副作用は起きていないインシデント事例で、何も外に公表するような事例ではないのではないか。むしろ、一番の問題は、すぐに家族へ謝罪して説明していないことにあるのではないか。
（筑波大） 直ちに家族に謝罪していれば内部告発もなかったかもしれない。
○ 昨年７月のバンコマイシンの事故で、８月に壊死範囲の拡大防止のため手指を切断する必要がある旨、両親に説明した時は同意が得られなかったのに、１１月に手指の切断をしている。この時点で同意は得られたのか。
（筑波大） 最終的に同意を得ている。
・ 続いて、日本大学医学部附属板橋病院における安全管理体制の確保状況、報道された事故の概要及び対策について、同病院長から説明があり、その後質疑となった。概要は以下のとおり。
（日大〔報道された事故の概要について〕）
・ 平成１２年８月１１日、低血糖状態の患者に対し、ブドウ糖液を注射すべきところを、当直の研修医が誤って、別の患者用に用意していた降圧剤を投与
・ 同日 患者死亡
（日大〔事故後の主な対応について〕）
・ 注射器に必ず患者名、薬剤名などを記入すること、患者名、薬剤名が記載されていないものは使用しないこと等が定められている医療事故防止マニュアルを再読することを徹底
・ 注射薬の手渡しを部長会、看護部婦長主任合同会で周知
・ より具体的な問題点の洗い出しや対策などの検討を行うなど、医療安全管理対策委員会を充実
（事務局） 今年７月、各特定機能病院に対し安全管理体制の整備状況（７月１日現在）についてのアンケート調査を行ったが、日大板橋病院は安全管理体制が不十分という回答だった。これについて何か説明はあるか。
（日大） 今年３月にはマニュアルが完成し、実際に医療安全管理対策委員会は５月から活動していた。しかし、インシデントレポートの件数が少ないなど、もう少し体制を強化しなければならないと思い、まだ不十分ということで回答をした。補足のマニュアルが整備され完全になったと言えるのは９月頃である。
○ 日本大学は歴史のある大学だが、過去に似たような事故はなかったか。
（日大） インシデント・アクシデントレポートをはっきり書くという制度がまだ整備されていなかったのでわからないが、今回の事故に近いようなことは医療従事者の間ではあったかもしれない。
○ 血糖が下がってきた場合に、日大板橋病院では必ず注射するのか。例えば飴玉を食べさせるようなことはやらないのか。
（日大） 食事ないしは経口からが可能な場合にはやっていると思うが、この患者は意識レベルが非常に低かった。
・ 最後に、神戸大学医学部附属病院における安全管理体制の確保状況、報道された事故の概要及び対策について、同病院長から説明があり、その後質疑となった。概要は以下のとおり。
（神戸大〔報道された事故の概要について〕）
・ 平成１２年１０月２０日、大動脈瘤破裂のため人工血管を装着した患者に対して、細菌感染を起こした人工血管の除去術を緊急施行
・ この後、麻酔器の呼吸回路に取り付けるピープバルブ（一方向弁）を呼気側に装着しようとしたが、誤って吸気側に装着
・ 平成１２年１０月２１日 患者死亡
（神戸大〔事故後の主な対応について〕）
・ 外付けのピープバルブを使用禁止とし、ピープバルブ内蔵型の麻酔器のみ使用することとした
・ 医療者間の相互チェックの励行
・ 手術室及び医療機器の総点検
・ 危機管理室を設置、インシデントレポートの収集及び分析を開始
○ 麻酔器の呼吸回路というのは誤操作をすると即生命の危険につながるので、回路を組み立てた時、麻酔医は自分の所にガスを当てるなどしてチェックすることが基本原則になっているが、麻酔医はこの確認作業をしていたか。
（神戸大） していなかったということになるのではないか。
○ この麻酔医はベテランではないのか。
（神戸大） 心臓手術の経験も豊富で外科医からの信頼も非常に厚かった。事故の時も周囲に外科医や看護婦などがいたにもかかわらず、誰一人誤装着に気付かなかった。
（事務局） 神戸大病院も安全管理体制の整備状況に関するアンケートにおいて、完全に整備されていないという回答であったが。
（神戸大） 医療事故防止専門委員会などの準備は進めていたが、正式には７月１９日から発足している。マニュアルが出来た９月までの間、専門委員会を中心にリスクマネージャー、委員会等を開催しながら準備はしていた。
（事務局） 危機管理室を設置する前は、インシデントレポートなどの分析はしていなかったのか。
（神戸大） インシデントレポートに関しては、看護部、薬剤部ではそれぞれ部署で分析していた。病院全体としてのインシデントレポートの報告制度が出来たのは今年の１０月からである。
（事務局） 事故を起こした麻酔医に対して、病院として何らかの処分は考えているか。
（神戸大） ２週間ほど施設から離れてもらい自粛をさせた。この後のことについては現在検討中である。
照会先
医政局総務課 宮嵜（内２５１３）
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asahi.com 2006.8.2
医師と歯科医師計 32 人処分、医療関連は 9 人 厚労省
2006 年 8 月 2 日 20 時 53 分
厚生労働省は２日、医道審議会医道分科会の答申を受け、刑事事件で有罪が確定するなどした医師２４人と歯科医師８人の計３２人への行政処分を発表した。免許取り消しはなく、いずれも１カ月から５年の業務停止。８月１６日に発効する。
医療行為に関連して処分されたのは、００年に埼玉医大総合医療センターで起きた抗がん剤誤投与による女子高生死亡事件で業務上過失致死罪の有罪が確定した川端五十鈴元教授＝業務停止１年６カ月＝など９人。分科会は薬剤の過剰投与による死亡事故について、処分された医師だけでなく病院全体の安全管理に問題があるケースが見られたとして厚労省に病院を指導するよう求めた。
このほかの主な処分は次の通り。
【業務停止５年】
井上歯科クリニック（神戸市）井上芳久歯科医師＝強制わいせつ
エルフィン歯科（北海道北広島市）吉村敏歯科医師＝保護責任者遺棄
【同３年】
福岡大病院（福岡市）長田純医師＝覚せい剤取締法違反
馬場歯科医院（東京都新宿区）田中成治歯科医師＝暴力行為等処罰法違反など
【同２年】
福岡赤十字病院（福岡市）衛藤達医師＝覚せい剤取締法違反など
【同１年】
秋田大付属病院（秋田市）佐々木亨医師＝業務上過失致死
土倉産婦人科（兵庫県洲本市）岡本惇医師＝業務上過失致死
浮谷クリニック（千葉県市川市）浮谷勝郎医師＝業務上過失致死
北斗病院（北海道帯広市）鎌田一医師＝広島大汚職、贈賄
【同９カ月】
北見中央病院（北海道北見市）石川孝樹医師＝広島大汚職、贈賄
パレスメディケア病院（茨城県石岡市）、三郷南口内科小児科（埼玉県三郷市）辻本典生医師＝窃盗、診療報酬不正請求
沼本歯科医院（高知県須崎市）沼本和彦歯科医師＝建造物侵入、窃盗未遂
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2006.8.3 神戸新聞
兵庫県内の処分医師
【同6カ月】
木村好江 (45) 業務上過失致死、神戸大学病院
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毎日新聞 2006.8.3
厚労省：医師３２人を処分 民事判決の過失例はなし
厚生労働省は２日、刑事事件で有罪が確定したり、診療報酬の不正請求で保険医登録を取り消された医師２４人と歯科医師８人の計３２人を５年から１カ月の医業停止とする行政処分を発表した。厚労相の諮問機関・医道審議会が同日答申したのを受けた措置。１６日から発効する。
処分者の中には、００年に埼玉医大総合医療センター（埼玉県川越市）で抗がん剤を過剰投与された女子高校生が死亡した事件で、業務上過失致死罪に問われ、最高裁で禁固１年、執行猶予３年の判決が確定した当時の耳鼻咽喉（いんこう）科長兼教授、川端五十鈴医師（７１）＝医業停止１年６カ月＝などが含まれている。
刑事事件には問われなくても民事判決で過失などが認められれば処分対象となっており、過去２例で計５人が処分されているが、今回該当ケースはなかった。【江刺正嘉、北川仁士】
処分者は次の通り。（事件・不正を起こした時に所属していた医療機関の所在地、医療機関名、本人の氏名と処分理由。敬称・呼称略）
《医業停止５年》
北海道北広島市、医療法人社団明歯会エルフィン歯科、吉村敏（５６）＝保護責任者遺棄
神戸市、井上歯科クリニック、井上芳久（５４）＝強制わいせつ
《医業停止３年》
福岡市、福岡大学病院、長田純（４２）＝覚せい剤取締法違反
東京都新宿区、医療法人社団豊府会馬場歯科医院、田中成治（５３）＝暴行、脅迫
《医業停止２年》
福岡市、福岡赤十字病院、衛藤達（３４）＝覚せい剤取締法違反、大麻取締法違反
《医業停止１年６カ月》
埼玉県川越市、埼玉医科大学総合医療センター、川端五十鈴（７１）＝業務上過失致死
《医業停止１年》
秋田市、秋田大学医学部付属病院、佐々木亨（３２）＝業務上過失致死
兵庫県洲本市、土倉産婦人科、岡本惇（７２）＝同
千葉県市川市、医療法人社団恵隆会浮谷クリニック、浮谷勝郎（４９）＝同
北海道帯広市、医療法人社団北斗北斗病院、鎌田一（５６）＝贈賄
《医業停止９カ月》
高知県須崎市、沼本歯科医院、沼本和彦（４９）＝建造物侵入、窃盗未遂
北海道北見市、医療法人治恵会北見中央病院、石川孝樹（４５）＝贈賄
茨城県石岡市、医療法人聖和会パレスメディケア病院、辻本典生（４９）＝窃盗など
《医業停止６カ月》
千葉市、医療法人社団喜美会自由が丘クリニックソフィア、古山登隆（５０）＝医師法違反
福岡市、医療法人白十字会白十字病院、池田耕一（４０）＝業務上過失致死
同、太田美香（３３）＝同
京都府八幡市、関西医科大付属男山病院、中江則夫（５６）＝同
神戸市、神戸大医学部付属病院、木村好江（４５）＝同
沖縄県石垣市、八重山クリニック、張守和（６２）＝沖縄県青少年保護育成条例違反など
高知市、ひろうち循環器科・内科クリニック、弘内巧啓（５０）＝診療報酬不正請求
甲府市、産科婦人科恵応医院、朴圭勲（７６）＝同
津市、井上医院、井上登仁（３９）＝同
《医業停止３カ月》
静岡県森町、公立森町病院、長田健司（２９）＝公用文書毀棄（きき）など
愛知県碧南市、高橋医院、高橋三俊（７１）＝虚偽診断書作成
甲府市、石原歯科医院、中沢隆（４１）＝業務上過失致死
千葉県いすみ市、医療法人社団創和会片倉歯科夷隅診療所、蝦名浩一（２７）＝業務上過失傷害など
東京都新宿区、東京医科大学病院、小口尚仁（３８）＝業務上過失致死
神奈川県大和市、医療法人財団翡翠会ツルマじんクリニック、板羽秀徳（３３）＝傷害
《医業停止２カ月》
広島市、藤井内科胃腸科医院、三宅弘明（４３）＝診療報酬不正請求
《医業停止１カ月》
大分県杵築市、細川クリニック、細川博司（４６）＝診療報酬不正請求
香川県多度津町、久本歯科医院、久本昭三（５４）＝同
大分市、望月歯科医院、望月典生（７７）＝同
毎日新聞 2006年8月3日 東京朝刊
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共同通信 2006.8.3
医師、歯科医３２人を処分 医療機関への指導も検討
厚生労働省は２日、刑事事件で有罪判決が確定するなどした医師２４人、歯科医師８人の計３２人を医業停止５年—１月とする行政処分を発表した。１６日に発効する。２日、医道審議会医道分科会に処分を諮問、答申を受けた。
このうち医療ミスで業務上過失致死罪に問われた医師は９人。抗がん剤の量を誤って看護師に指示し、過剰投与で女性患者を死亡させた秋田大病院のケース（２００３年９月）など、医療機関のチェックで防げた可能性があるケースについて分科会は、当該の医療機関に厚労省が指導するよう求める意見を付けた。厚労省は「検討する」としている。
２０００年、埼玉医大総合医療センターで抗がん剤の過剰投与により女子高校生が死亡、主治医らを指導監督する義務を怠ったとして業務上過失致死罪で有罪が確定した川端五十鈴（かわばた・いすず）元教授（７１）も医業停止１年６月となった。
最も重い医業停止５年は、自宅で自分の母が妻を暴行しているのを知りながら、妻を放置し死亡させたとして保護責任者遺棄罪で実刑が確定した札幌市の吉村敏（よしむら・さとし）歯科医師（５６）と、助手の女性に対する強制わいせつ罪で有罪とな った神戸市の井上芳久（いのうえ・よしひさ）歯科医師（５４）。
医師派遣の見返りに広島大教授にわいろを贈ったとして、贈賄罪で有罪となった北海道帯広市の元病院理事長ら医師２人は、それぞれ医業停止１年と９月だった。
この日の分科会には計５３人が諮問され、交通違反などをした残る２１人は、行政処分には該当しないとして、戒告となった。免許取り消しはなかった。
［共同通信］
