へその緒で胎児窒息死資料
Posted by guideboard on 2007/09/05/Wed
共同通信 2007.9.4
医師のミスで胎児死亡 市立赤穂市民病院
兵庫県赤穂市は3日、市立赤穂市民病院で1月、産婦人科医が、出産間近の女性の体内で胎児の位置を変えようとしたところ、へその緒が首に巻き付いて窒息死する事故があったと発表した。
市が女性側に解決金500万円を支払うことで示談が成立。市議会の議決を経て支払う。
病院によると、1月25日、出産のために入院していた赤穂市の30代の女性の胎児が、子宮内で横向きになっていたため、医師が通常の位置に戻したが、心拍がなくなり死産が確認された。へその緒が首に二重に巻き付いたとみられる。女性は無事という。
病院は「悲しい結果となってしまい申し訳ない。誠意を持って対応したい」としている。
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goo ヘルスケア
http://health.goo.ne.jp/medical/search/10391100.html
さいたいけんらく
臍帯巻絡
どんな病気か
臍帯巻絡とは、臍帯が胎児の体の一部に巻きついている状態のことで、全分娩例の２０〜２５％にみられます。頸部の巻絡がほとんどを占めますが、四肢、体幹に起こすこともあります。巻絡の回数は１回のことが多いのですが、２回以上の場合もあります。
臍帯は、胎児にとって胎盤を介して母体から酸素や栄養をもらうための大切な命綱です。臍帯に異常が起これば、胎児は低酸素によって仮死(かし)状態となり、時には死亡することもあります。臍帯の異常には卵膜付着や臍帯下垂(かすい)などさまざまなものがありますが、臍帯巻絡はほかの臍帯異常に比べて圧倒的に頻度の高いトラブルです。
原因は何か
活発な胎動や長い臍帯が誘因になるといわれていますが、はっきりとはわかっていません。胎動が原因であることは、胎動の激しい胎児に臍帯巻絡が多い傾向があることからも推測されます。
また、臍帯巻絡がある胎児の臍帯は、ない場合よりも一般的に長いのですが、それが原因なのか結果なのかはまだわかっていません。引っ張られて伸びた結果であるとする意見が多いようです。
検査と診断
出生前の診断法としては、超音波断層法が有効です。これによって臍帯巻絡の有無はかなり確実に診断できますが、超音波カラードプラー法やパワードプラー法なら１００％近く診断ができ、巻絡の回数も推測できます。血流障害を引き起こすようなきつい巻絡の有無は、パルスドプラー法で臍帯静脈波動の存在を確認することにより推測できます。
治療の方法
出生前に超音波で臍帯巻絡と診断されても、出生前に巻絡を解除する方法はありません。分娩時の胎児の心拍モニタリングで高度変動一過性徐脈(いっかせいじょみゃく)などの異常心拍パターンが現れ、胎児仮死（胎児ジストレス）と診断されると、急速な分娩がすすめられます。
分娩時、胎児の頭が娩出した時に頸部巻絡(けいぶけんらく)がわかった場合は、そのまま体幹を娩出するか、臍帯を頭のほう、あるいは体幹のほうへ抜くと体幹を娩出できることも多いのですが、臍帯がきつく巻かれていると、体幹の娩出が困難になったり、顔がうっ血してくる場合があるので、大至急臍帯を切断します。
病気に気づいたらどうする
妊娠中に臍帯巻絡と診断されたら、専門の医師による検査を受けます。超音波断層法で胎児の発育状況と胎位を、ノンストレステスト（ＮＳＴ）で胎児心拍パターンの状況を総合判断し、分娩の方針が決定されます。
(執筆者：菊池昭彦)
菊池昭彦 長野県立こども病院総合周産期母子医療センター産科
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東府中病院医学講座
臍帯の構造・形態と胎児循環
臍帯の異常(1)臍帯の卵膜付着・前置血管
臍帯の異常(3)臍帯下垂と臍帯脱出
2001/01/16 最終更新
臍帯巻絡
臍帯巻絡とは？ 巻絡部位、巻絡の仕方は？
上図のように、文字通り臍帯が胎児の体に巻き付くことを臍帯巻絡と呼んでいる。臨床的にしばしば認められることであるが、巻絡部位としては頸部、体幹部、四肢などである。巻絡部位も頸部と体幹部のように複数になることがあるが、巻絡の仕方も一重とは限らず多重になることもある。頸部券絡が最も高頻度に起こるが、時には２回以上の巻絡もみられる。（総合産科婦人科学（坂本正一・倉智敬一編集）医学書院P734より引用）
臍帯巻絡を起こしやすい状態とは？
当然、臍帯の長さが長いほど、巻絡が発生しやすくなる。特に多重の券絡の場合には臍帯の長さが長いことがほとんどである。また、正常な長さの臍帯に巻絡が発生すると実質的には過短臍帯と同様になることもありえるのでそのような意味で注意を要する。以下の過短臍帯の項を参照して下さい。
臍帯巻絡は妊娠のいつ頃発生するのか？
巻絡が発生するのは妊娠中期とされ、妊娠末期になって発生することはまれとされている。すなわち、巻絡が起こるためには胎児が360度回転する必要があり、子宮内を自由に動ける時期に発生すると考えられ、妊娠末期には胎児が成長し、大きくなったために物理的に臍帯巻絡が発生するほど大胆には運動出来ないとされている。
臍帯巻絡は全て危険なのか？
臍帯巻絡が妊娠中期に発生することからしても、巻絡それ自体は数ヶ月間に及ぶこともあり、巻絡それ自体が必ずしも危険とは考えられない。すなわち、ゆったりと巻き付いていても全く危険ではないが、何等かの理由により臍帯の血流障害が発生するようならば児にとって極めて危険である。しかし、臍帯巻絡を超音波画像診断図にて診断出来たとしても（超音波検査の施行条件によっては、診断が不可能なことも多いです。施行条件とは母体の肥満の程度、下腹部手術痕の有無、羊水量、胎位胎勢、児頭の下降度、子宮筋腫の合併などの様々な因子です。）、危険な臍帯巻絡と危険でない臍帯巻絡を分娩前に鑑別することは困難である。
分娩時の管理は？
臍帯の血流障害は具体的には胎児徐脈となって発見される。逆に胎児徐脈のパターン（変動一過性徐脈）によっては徐脈の原因が臍帯因子であると示唆される場合もある。分娩時には胎児を取り巻く環境が大きくそして刻々と変化する。臍帯巻絡がある場合には特に、規則的な子宮収縮（陣痛の発来）や児頭の下降などにより臍帯圧迫が強まり血流障害が発生することもある。そのために、胎児徐脈の出現に注意し、徐脈が出現した場合にはその程度によっては帝王切開などの急速遂娩術が必要になる場合もある。
過短臍帯と過長臍帯
通常の臍帯の長さは50cm程度である。しかし、短い時には20cm以下の場合もあり、長い場合には100cm以上の場合もあるが、臍帯の長さを分娩前に測定することは不可能である。すなわち分娩前に過短臍帯と過長臍帯の診断をすることは極めて困難であり、分娩後に結果的に診断されることがほとんどである。いずれにせよ、長すぎても、短すぎても危険である。
発生頻度は？ 臍帯の長さを決定する因子は？
過短臍帯と過長臍帯の発生頻度は稀であり、日常的に頻繁に経験されることではない。また臍帯の長さを決定する因子は不明であるが、羊水量が多く、胎動が活発であれば臍帯長は延長する傾向にある。すなわち臍帯長は単に胎動による牽引力で規定されているとの説もある。
臍帯が短すぎると何が問題か？
臍帯があまりにも短すぎて、20cm以下の場合には分娩障害をきたすことがあるとされている。すなわち臍帯が短すぎるために一般的には児頭の下降が困難になり、分娩が遷延する。しかし、児頭の下降が進めば臍帯が牽引され、牽引の程度によっては(1)臍帯の血行不全による胎児仮死、(2)臍帯の胎盤からの断裂、(3)胎盤の剥離、(4)子宮の内反、(5)続発性微弱陣痛などをきたすこともある。
臍帯の絶対的な長さ（分娩後に胎盤、臍帯が娩出された後に測定される値）が正常であっても、臍帯が胎児に巻絡している場合には実質的な臍帯の長さは短いと考えられる。この場合には過短臍帯ではないが、過短臍帯と同様な危険性を有している。
臍帯が長すぎると何が問題か？
これに対して臍帯が長すぎる場合も危険である。長すぎるがために臍帯を圧迫されやすくなり、また臍帯の結節を作りやすく、臍帯巻絡（ときに複数回の）や臍帯捻転も起こしやすくなる。また長いが故に臍帯下垂や臍帯脱出の危険度も高くなる。
臍帯の過剰捻転
臍帯は一般にラセン状に捻転しているのが正常である。しかし、臍帯の特定の部位に過剰捻転が起こると臍帯血管は狭窄・閉鎖されることになり、狭窄の程度によっては胎児が死亡することもある。例えば、臍帯の胎児臍輪部分の過剰捻転による子宮内胎児死亡は時に経験されることである。しかし現在の医療レベルでは、事前に的確に診断することは極めて困難である。
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メルクマニュアル家庭版, 胎児や新生児に影響する問題 261 章 出産の合併症
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec22/ch261/ch261c.html
胎児や新生児に影響する問題
分娩が順調に進行しないと、胎児や新生児に問題が生じることがあります。
胎児仮死: 胎児仮死は分娩中に起こる比較的まれな合併症で、多くは胎児が十分に酸素を受け取っていないことが原因で起こります。胎児の心拍パターンの異常は、胎児仮死を診断する上で最も感度が高い指標となります。分娩初期には15分おきに、分娩後期では陣痛後に毎回、胎児用聴診器で胎児の心拍を確認します。分娩監視装置で継続的に測定することもあります。心拍数に明らかな異常がみられる場合は、産婦に酸素を補給する、輸液量を増やす、産婦の左を下にして寝かせるなどの方法で普通は解消されます。これらの方法で効果がない場合には、鉗子または吸引分娩器を使用するか、帝王切開を行ってできる限り早く出産させる必要があります。破水後の羊水が緑色をしている場合は、胎児が仮死しているおそれがあります（ただし、多くの場合は無事）。この変色の原因は胎便（胎児の最初の便）です。胎児仮死の原因としては、胎児の過熟（過期妊娠に伴う胎盤の機能不全）や、妊娠や分娩の合併症による母体や胎児への影響などがあります。
呼吸障害: まれに、出生前には異常がみられなかったにもかかわらず、出生後に新生児が呼吸を始めないことがあります。このような新生児には蘇生（そせい）が必要となります。このため新生児の蘇生に熟練した人が出産に立ち会う場合があります。
胎向と胎位の異常: 胎向は、胎児が後ろ（母親の背中の方）を向いているか、前を向いているか（胎児が横になっている場合は顔が下向きか、上向きか）を示します。胎位は、最初に産道を通るのが胎児の体のどの部分であるかを示します。最も多くみられ、安全なのは、頭を下にして（頭位）、母親の背中側を向き、顔と体がやや左右どちらかを向いていて、首を前に曲げてあごを引き、両手を胸の前で交差している姿勢です。胎児がこのような姿勢をしていない場合は、分娩が困難となり、経腟分娩ができない場合もあります。
胎向と胎位
妊娠の末期には、胎児は分娩に備えて姿勢を変えます。正常な状態では、胎向は後ろ向き（母体の背中の方を向いた状態）で顔と体がやや左右どちらかを向き、首を前に曲げ、胎位が頭位（頭を下にした状態）になります。胎向が前向きの場合は異常です。異常な胎位には、顔位、額位、骨盤位、肩甲位などがあります。
胎児が前を向いている場合は（胎向異常の1つ）、首を曲げずに真っすぐ伸ばしていることが多く、胎児の頭部が産道を通過するためにより広いスペースが必要です。このため鉗子分娩、吸引分娩、あるいは帝王切開が必要になることがあります。
胎位の異常にはいくつかのタイプがあります。顔位では首が後ろに反っているため、顔から先に娩出されます。額位は首がやや後ろに反った状態で、額から娩出されます。しかし、胎児がこのような姿勢を取り続けることは少なく、自分で姿勢を直すのが普通です。
胎児の殿部（尻の部分）から娩出される骨盤位は、満期出産の2〜3％でみられます。経腟分娩で骨盤位から生まれてくる新生児は、頭位の場合よりも損傷を受けやすくなります。このような損傷は出生前、分娩中、出生後にも起こる可能性があり、死に至ることもあります。陣痛開始前あるいは娩出前に骨盤位と診断された場合は、合併症が起こる可能性が低くなります。
分娩が始まる前であれば、普通は妊娠37〜38週の時点で、母親の腹部を圧迫することによって胎児の姿勢を頭位に直せることもあります。しかし、分娩が始まってしまい、その時点で胎児が骨盤位を取っている場合は問題が生じることがあります。殿部よりも頭の方が大きいため、殿部の大きさに広がった産道は頭が通過するには狭すぎることがあります。また、頭位の分娩では頭が産道に従って変形しますが、頭が殿部の後から出てくる場合はこの変形がうまくいかないことがあります。したがって、胎児の体が出てきても、頭だけ産道内に残ってしまうことがあります。このような状態になると、脊髄（せきずい）やその他の神経が引き伸ばされて神経障害を起こす可能性があります。胎児のへそが頭より先に娩出されると、へその緒が胎児の頭と産道にはさまれて胎児に酸素がほとんど届かなくなります。酸素欠乏による脳障害は、頭位で生まれた子供よりも骨盤位で生まれた子供に多くみられます。特に初産婦では経産婦のように産道が広がっていないため、これらの障害が重くなります。胎児が骨盤位を取っている場合は障害や死亡のおそれがあるため、帝王切開がよく行われます。
産道に対して胎児が横になっている場合は、肩から先に産道に下降してきます（肩甲位）。通常は帝王切開を行います。ただし、双子の2人目がこのような胎位をとっている場合は、正しい胎位に直してやることによって腟から分娩できることがあります。
多胎出産: 20年ほど前から双子や3つ子などの多胎出産が増えています。胎児の数は妊娠中に超音波で確認できます。
多胎では子宮が過度に拡張します。過度に拡張した子宮は、妊娠が満期にならなくても収縮しはじめる傾向があり、未熟児や小さな新生児が生まれてくることがよくあります。ときには過度に拡張した子宮が出産後に十分に収縮しないため、出血が起こります。多胎では胎児ごとに胎向と胎位が異なるため、経腟分娩が難しいこともあります。また第1子が生まれた時点で子宮が収縮し、残っている胎児の胎盤がはがれてしまうこともあります。その結果、後から生まれる胎児では分娩中や出生後に問題が生じやすくなります。
これらの理由から、双子の出産では経腟分娩にするか帝王切開にするかを医師があらかじめ決めておくことがあります。ときには双子の第1子を経腟分娩で娩出した人で、第2子は帝王切開の方が安全と考えられることもあります。3つ子やそれ以上の多胎では帝王切開を行うのが普通です。
肩甲難産: 肩甲難産では、胎児の片方の肩が母親の恥骨に引っかかり、胎児は産道にとどまったままとなります。胎児の頭はいったん娩出されますが、引き戻されて腟口に押しつけられます。胸が産道で圧迫されているために胎児は呼吸ができず、血液中の酸素濃度が低下します。肩甲難産は胎児が大きい場合に起こりやすく、分娩が困難であったり、胎児の頭が骨盤内に十分に下りてこないために鉗子や吸引分娩器を使用した場合に多くみられます。
肩甲難産が起きた場合、医師はさまざまな手技を用いて胎児の肩を素早く自由にし、経腟分娩を継続できるようにします。まれに、各種の手技を試してもうまくいかない場合に、胎児の頭を腟内に押し戻してから帝王切開で娩出することもあります。
臍帯脱出と臍帯下垂: 1000回の出産に1回程度の割合で、胎児よりも先にへその緒（臍帯［さいたい］）が腟内へと出てくることがあります。出てきたへその緒が収縮してしまうことがあり、そうすると胎児への血液供給が途絶えてしまいます。起こり方によって、臍帯脱出と臍帯下垂に分けられます。
臍帯脱出（顕性臍帯脱出）とは、羊膜が破れた後、胎児が見えないうちにへその緒が腟内に、あるいは腟の外にまで出てくることをいいます。臍帯脱出は胎児が殿部から先に下りてくる場合（骨盤位）によく起こりますが、胎児が未熟なうちに、あるいは胎児が骨盤内まで下りてこないうちに破水が起こると、胎児が頭から下りてきていても起こることがあります。胎児が十分に下降していない段階で破水が起こると、羊水が流れ出る勢いでへその緒が胎児より先に出てきてしまうことがあるからです。臍帯脱出を起こした場合には、ただちに帝王切開で娩出し、胎児への血液供給が断たれるのを防ぐ必要があります。手術を行うまでの間は、へその緒からの血液供給が途絶えないよう、医師や看護師が胎児の体を臍帯から離して支えます。
臍帯下垂（潜在性臍帯脱出）とは、羊膜は破れず、へその緒が胎児の前方あるいは肩の前に入りこんだ状態です。主に胎児の心拍パターンの異常から診断されます。多くの場合、母親の姿勢を変えたり胎児の頭を持ち上げたりしてへその緒にかかる圧力を除くことで解消されます。ときに帝王切開が必要となることもあります。
臍帯巻絡: 4回の出産に1回程度の割合で、胎児の首にへその緒が巻きつく臍帯巻絡（さいたいけんらく）が起こることがありますが、胎児への悪影響は通常はありません。出産前の超音波検査で発見されることもありますが、特に処置は行いません。医師は分娩の際に、へその緒が胎児の首に巻きついていないかどうかを必ずチェックし、巻絡が発見されたら胎児の頭をくぐらせてへその緒を首から外します。
